Katarina Lien i Drammen

Saken er oppdatert 16.11 med hele referatet fra lege og forsker Katarina Liens foredrag i Drammen.
Lien har lest gjennom og godkjent publiseringen, og det inneholder ikke upubliserte resultater fra den nyeste forskningen. Dette er referat fra en muntlig framstilling, og bærer preg av det.
Vi takker Katarina Lien for at vi fikk publisere dette, og ønsker lykke til med forskningen.


CFS/ME og energiproduksjon
Katarina Lien

Torsdag 10. november. Gjennom Drammens vintergater strømmer en masse folk til Høyskolens lokaler på Papirbredden.  Halvparten går med mobiltelefonen som guide og utbryter fornøyd «her er det, og der er det jammen en lapp også» når de nærmer seg hovedinngangen.  Opp en trapp og inn i en kø av folk.  Så mange mennesker ville høre Katarina Lien snakke om nyeste forskning på ME, at foredraget ble 20 minutter forsinket av den lange køen.

Buskerud Fylkeslag var arrangør og Heidi Tokle Poverud innledet med å si at dette var «årets happening» for Buskerud Fylkeslag. De booket Katarina Lien for 9 måneder siden!

Katarina Lien

Katarina Lien etter foredrag 10.11.16

Historien startet med at Lien hadde noen pasienter hun ikke forsto hvordan hun skulle kunne hjelpe. De fungerte ikke i hverdagen, var slitne, hadde mageproblemer, og influensasymptomer. De fleste pasienter med utmattelse ble bra hvis de fikk litt tilrettelegging, søvn, hvile, kosthold. Men noen ble aldri bedre til tross for stor innsats. De var like syke og slitne.

Lien ble nysgjerrig på dette. Hun tok kontakt med Barbara Baumgarten Austrheim som den gangen var på ME-klinikken på Aker sykehus, fordi hun trengte råd om en pasient. Lien oppdaget at det var vanskelig å rekruttere leger til ME senteret, og ville gjerne lære mer om denne pasientgruppen. Baumgarten åpnet dermed en stillingsutlysning som hadde stått ubesatt i lang tid, og Lien fikk jobb ved ME-senteret.

Lien begynte på et heldig tidspunkt. Det var omtrent akkurat da den første studien på Rituximab kom, og i tillegg ble det publisert studier der man hadde testet ME-pasienter med en sykkeltest. Fagmiljøet er delt og mange fagfolk mener at dette er psykiatri, derfor var det viktig å finne målbare forskjeller.

Så kom flere ergospirotremi-studier. Lien følte at dette må jo noen ta fatt i. Her er det en målbar forskjell mellom ME-syke og friske. Lien hadde på dette tidspunktet bare en midlertidig stilling ved sykehuset. Lien hadde ikke mye bakgrunn i fysiologi – men faren hennes var også hennes lærer i fysiologi. Lien tok med ergospirometristudiene og diskuterte dem med ham. De diskuterte seg fram til at dette jo kunne bli en doktorgrad.

Lien er nå godt i gang med å få publisert en artikkel om forskningen sin. Hun kan derfor ikke gå i detaljer nå, men lover på tro og ære at det kommer et skikkelig webinar når artikkelen er publisert.

Lien kan ikke gå ut med data før de er publisert, og derfor var det bare generell informasjon rundt nyere forskning og tanker rundt mulige mekanismer som ble presentert på møtet. Lien har lov å fortelle om funnene på forskerkonferanser. Og hun har lov til å svare på spørsmål som dreier seg om det abstractet hun sendte inn til IAME/CFS-konferansen i Florida i oktober 2016 (red anm. Hele programmet med abstracter fra Florida ligger her)
Lien har ingen interessekonflikter.

Hva er ME – lang diskusjon
Det er 150 år siden Nevrasteni, det vi kaller ME i dag. Det er en gammel diagnose. Teorien på 1800-tallet var at sykdommen kom av stress pga urbanisering.
Osler, (den moderne medisinens far, red anm) sa at det er forskjell på hva pasientene forteller og hva legen finner. Dette gjelder også ved ME.  

Forekomst og kriterier
Det har vært flere ME-epidemier. To store sykehusepidemier. Blant annet et utbrudd på Island. Mange på Island var fremdeles syke 40 år etter dette utbruddet. I Norge hadde vi et utbrudd etter Giardia-infiseringen av drikkevannet i Bergen. 40 % slet med fordøyelsesplager og 40 % fikk kronisk utmattelse, og noen av disse pasientene ble aldri friske igjen.
Det er stor forskjell på ME og kronisk utmattelse. I Bergen brukte de Canadakriteriene, og 3 år etter Giardia-utbruddet hadde 5 % av de rammede ME.

Den anslåtte forekomsten av ME varierer veldig pga navnestrid, årsaksstrid, og ulike diagnosekriterier. Ett miljø sier at alle som har en eller annen slags utmattelse kan få ME/CFS-diagnose. Ett miljø vil heller snevre det inn.
Oxford-kriteriene er svært vide, og bruker vi disse har 2,5 % av befolkningen CFS/ME. Bruker vi derimot Canada-kriteriene, er forekomsten nede i 0,2-0,4 %. Dette blir problematisk når noen forsker på den store gruppen, og overfører ideer og teorier og tanker til den lille Canadakriterie-gruppen.
Katarina bruker Canada-kriteriene, det er de pasientene hun er interessert i.

Vi vet ikke hva sykdommen skyldes, vet ikke hvordan den skal behandles, og pasientene har ikke noe som kan bevise at de er syke.

ME-pasienter husker ofte ikke hvor lite de gjør, ikke at de har smerter, og vet ikke hvor alvorlig syke de er! Hvis ME-pasientene har redusert aktivitetsnivået sitt, så kan de slippe en del symptomer. Som lege må man vite hva man skal se etter og stille riktige spørsmål. Ikke bare spørre «har du smerter», men heller «har du hodepine, muskelverk, leddsmerter etc?», «hvor mye kan du gjøre hver dag uten å bli sykere?».

Prognoser
Relativt få blir helt friske, men det mangler gode tall.
Katarina møter flest av disse som ikke blir friske.
I «den store sirkelen» av Oxford-kriterie-pasienter gjemmer det seg mye mer utbrenthet og depresjon, mens i den snevre gruppen Canada-kriterie-pasienter er de lavere fungerende. Disse er faktisk friskere mentalt.

Livskvalitet
Katarina viser til en studie på livskvalitet og helse, SF-36:

sf36-graf

SF-36v2™ scores in men and women with ME/CFS, other health conditions or healthy

Det er ikke en konkurranse om å være sykest, eller hvem det er mest synd på, men ME-pasienter er veldig lavt fungerende sammenliknet med flere andre kroniske sykdommer.

(red anm. Figuren viser livskvalitet og helse hos menn og kvinner med ME/CFS, andre sykdommer og hos friske. Vi ser at ME-pasientene er helt nederst.

Figuren er hentet fra The functional status and well being of people with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome and their carers hos US National Library of Medicine.)

PEM – Post Exertional Malaise
PEM er forverring av symptomer etter anstrengelse. Alle typer anstrengelse, både kognitivt, emosjonelt og fysisk kan utløse PEM, men fysisk er langt det vanligste. Dette karakteriserer ME-pasienter, og symptomet er obligatorisk i Canadakriteriene.
Noen pasienter klarer å redusere funksjonsnivået sitt og forventningene sine så lavt at de unngår PEM, og det gjør at de føler seg ganske friske.
PEM er på mange måter cluet ved ME.
Dette er også grunnen til at sykdommen er litt mistrodd. Ingen ser pasientene etterpå. De vet ikke hvor mye aktiviteten koster i for- og etterkant. Derfor blir pasientene mistrodd, av naboer som ser dem på café eller på fotballtrening med barna, fordi de ser dem ikke etterpå. PEM er det de rundt pasienten må vite om.

ME-pasienter er treningsintolerante.
Veldig mange ME-pasienter var aktive før de ble sjuke. En del forteller at de i begynnelsen prøvde å trene bort sykdommen, og ble mye dårligere. Man skal være veldig forsiktig med trening som ME-pasient. Aktivitet som utløser PEM bør unngås, men aktivitet som ikke utløser PEM er sannsynligvis riktig og viktig for å unngå dekondisjonering.

Men akkurat treningsintoleranse, det er jo noe vi kan måle!
Ergospirometri eller CPET er gullstandarden for måling av hvordan kroppen reagerer på anstrengelse eller trening. Den måler aerob og anaerob forbrenning.
De som forsker på ME prøver å provosere fram PEM – altså en forverring, og undersøker på nytt når denne forverringen er provosert fram. Mange av studiene som ble lagt fram på den store IACFS/ME-konferansen i Florida i oktober 2016 undersøker dette.
Forskerne måler immunforsvar, kognitiv funksjon etc før, under, og etter belastning.
Dette med PEM er så spesielt for ME.

Studiene fra Snell et al, 2013 og Keller et al, 2014 inspirerte Katarina Lien. Disse brukte en todagers-test, altså at forsøkspersonene trente to dager på rad.
Repetert ergospirometri måler effekten av treningsprovokasjon. Forskerne prøver å måle PEM.

Vanligvis tester mennesker likt på tester tatt etter hverandre – uansett form, fasong og størrelse. ME-pasienter har ikke samme resultat dag to.
Kellers studie hadde 12 pasienter, og var en liten studie. Den viste at det var forskjell på dag to. ME-pasientene klarte mindre da.

average recovery

average recovery

Stevens studie fra 2007 fant at 85 % av de friske var fullt restituert etter 1 døgn, resten innen 2 døgn. ME-pasientene brukte over 4 dager på å komme tilbake til der de var før forsøket. Bare én av ME-pasientene var ok igjen innen 48 timer. De rapporterte også økning av symptomer, og det var stor forskjell på symptomer når de rapporterte etter belastningen. Ingen av de friske hadde reduserte kognitive funksjoner. ME-pasientene ble helt «satt ut» i dagevis.

(Figuren er hentet fra VanNess, Stevens et al. (2010). Postexertional Malaise in Women with Chronic Fatigue Syndrome. Journal of Women’s Health. February 2010, 19(2): 239-244. doi:10.1089/jwh.2009.1507.)

Alan Light, et al. og J Pain 2009; 10:1099 fant gener som skrus på etter 25 min på sykkel:

light-a-et-al-2009-1

 

Det er jo ikke bare en følelse av at dere ikke tåler å trene!!


Hva testen går ut på

Katarina Lien setter pasientene på sykkelen, øker belastningen gradvis, og følger nøye med underveis. Hun overvåker gassvekslingen og andre kroppsfunksjoner.
(Her er en beskrivelse av hvordan en slik test foregikk helt i starten av Liens prosjekt, red anm)

Hva er egentlig poenget med å puste?

Wasserman K, Hansen J, Sue D, Casaburi R, Whipp B. Principles of Exercise Testing and Interpretation. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1999.

Wasserman K, Hansen J, Sue D, Casaburi R, Whipp B. Principles of Exercise Testing and Interpretation. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1999.

Vi får oksygen inn til mitokondriene som er cellenes kraftverk. Vi tror det er noe i blodet hos ME pasienter som påvirker energiproduksjonen i cellene, så det er antagelig ikke permanent forstyrrelse i muskelceller eller mitokondrier. Vi tror at eller annet signalstoff gjør at cellene oppfører seg annerledes.

Fysiologiske endringer ved CS/ME.
Pasientene har en manglende evne til å reprodusere oksygenopptak og anaerob terskel.
De har også det vi kaller endotel dysfunksjon i både store og små blodårer (de trekker seg ikke sammen normalt, utvider seg ikke normalt)  En undergruppe av ME-pasientene fyller kriteriene for POTS (Postural orthostatic tachycardia syndrome)
I tillegg er det er påvist mulige autoantistoffer mot autonome reseptorer (autonom betyr alt som ikke er viljestyrt). Pasientene har en autonom dysfunksjon med økt sympaticusaktivering, og de har muskeldysfunksjon (muskeldysfunkjon er dokumentert helt fra for 20 år siden)

Forskerne finner også at det er forstyrret energiproduksjon i cellene fra ME-pasienter, at pasientene har forhøyet melkesyre i væsken som omgir hjernen. I hjernen til ME-pasienter er det også lavere nivåer av glutation.  Pasientene har ofte redusert hjertefunksjon. Hjertet beveger seg annerledes!

Alt dette vet vi. Det er publisert studier på dette.

anaerob

Illustrasjon: Lokus Aschehoug

Energiomsetning
Når vi puster, det kalles ventilasjon, foregår energiomsetningen slik:
Inn med O2 – ut igjen med CO2 – sirkulasjon – ut i muskulatur – ut til mitokondriene
(Se Wassermanns bilde lenger opp i teksten.  red anm)
Energimetabolisme og trening.
Maten vi spiser brytes ned til glukose (sukker) -> ATP -> Pyruvat (enzym som styrer litt hvor ting skal skje) -> (aerob) ATP
Les mer om energiproduksjon og metabolisme her
Dette må fungere, ellers dør man.

anaerob2

Anaerob forbrenning (altså uten nok oksygen) lager laktat (melkesyre)
Dette skjer hos alle når de trener hvis belastningen er stor. Hos ME-pasienter kommer melkesyra tidlig. Energien omsettes heller ikke riktig i cellene til ME-pasientene.
De tåler ikke å trene! Dette har ME-pasientene fortalt i mange år. Dette understreker viktigheten av å lytte til pasientenes egne erfaringer!

Hva er poenget med å trene?
Det er jo å kunne jobbe mer før melkesyre produseres. Regelmessig trening reduserer melkesyreproduksjonen.

Det de undersøker er blant annet:
Hva skjer med melkesyreproduksjonen under trening ved CFS/ME?
Hva foregår under trening?  Hva foregår etter treningsprovokasjon?

Et godt råd er egentlig å ikke delta i en slik ergospirotremistudie. Folk blir svært dårlige. Man må vite det. Folk kan bli dårlige lenge. Dette er ikke for gøy. Vi advarer om at dette er en tøff test. Alle blir dårligere, det er poenget med testen. Noen som var med i studien var dårligere et par måneder – og de som ble undersøkt i studiene hadde mild og moderat ME.

Spørsmål: Er det ikke noen kur for dette her da?
– Nei, men det pågår forskning. Immunmodulerende medisiner som brukes i kreftbehandling og reumatiske lidelser. Det pågår to studier i Norge, Rituximab og Cyclofosfami.

Halvparten av pasientene får placebo, halvparten medisin. Koden åpnes i september 2017.
I mellomtiden forskes det på blodet – det er sendt inn en artikkel nå som handler om energiomsetning, og denne regner vi med at blir publisert om noen uker .
Det kom en Japansk studie 11. oktober som indkerer lav aerob energiproduksjon, og australske forskere har sett noe av det samme

«Vi har kikka på damer»

Studiedesign:
Kvinner 18-50 år
Canadakriteriene
18 syke mild/moderat
15 friske kontroller

Vi testet repetert ergospirometri.
En såkalt ramp kontroll ble brukt (man øker belastningen underveis, red.anm.)
Forskerne tok blodprøver av arterielt blod for melkesyreanalyser underveis, hvert 30 sekund under belastning.

Katarina Lien sier at de samlet veldig mye blod fra pasientene i en stor dypfryser på universitetet. Forskerne har mange planer med dette materialet. Det er også stor interesse internasjonalt!
Planlagte analyser av dette blodet er blant annet: Laktat, immunfenotyping, genekspresjon, antioksydantkapasitet og markører for oksidativt stress, intracellulær metyleringskapasitet, cytokiner og stresshormoner.

Nylig ble det bestemt å gjøre ekkoundersøkelse av hjertet på alle studiedeltakere i tillegg.

Undersøkelser underveis
Blodprøver tas i hvile og ved max, samt 15 og 60 minutter etter test: vi tester blant annet serum, pax-gene, EDTA, CTAD, NA-heparin plasma.
Isolering av mononukleære celler til immunfenotyping.  Ellers testes VO2-peak, makspuls og pulsreserve. pustereserve. invasivt blodtrykk, anaerob terskel, maksimal innsats, noe somk kalles RER som sier noe om innsatsen, O2 puls, VO2 Watt, ekvivalenter for CO2 og O2, Blodgasser og EKG i hvile.

ME pasientene har like stor innsats som de friske.
Vi finner flere unormale målinger.


Hva betyr nå dette?

Pasienten som trodde hun hadde mild ME hadde avvik på mye.
Alt koster for ME-pasienter. En skala som er mye brukt heter MET (Metabolic Equivalent), og vanlig forbruk er 1 MET i hvile.
Eksempel på en pasient som maksimalt presterer 5 METs – her har pasienten høy melkesyre som etter når man har løpt lenge i full fart.
Anaerob terskel hos denne pasientene ligger så lavt som på 2-3 METs

I dagliglivet bruker vi omtrent:
Når vi ligger, ser tv, spiller piano: 1-3 METS
Når vi sitter 1,5 METS. Når vi står, litt mer
Går i trapp sakte, dusjer, kler på seg 3-4 METS

Dette betyr at den daglige aktiviteten for pasientene nærmer seg maksimal arbeidskapasitet, som om de har trent hardt. Hvor lenge er det egentlig bra å trene hver dag?
Det er litt kjipt å si at pasienten må holde seg under 2 METS
Dette er ikke en sengeliggende pasient, altså. Denne pasienten er relativt oppegående

Et råd: Kom dere ned på det nivået der dere har god symptomkontroll!

Er energimetabolismen forstyrret hos ME-pasienter? – og hvor i «rekka» er feilen?

Hypoteser
Katarine Lien trekker frem en artikkel som kom i mars 2016: Understanding muscle dysfunction in CFS/ME (Storbritannia)  Her lurer forskerne på om det kan være en forstyrrelse i energiomsetningen, i det som kalles Pyruvat Dehydrogenase Complex. – Pyruvat Dehydrogenase Kinase.  Dette kan i såfall forklare uhensiktsmessig energimetabolisme.

Spørsmål: Når kommer doktorgraden ? 
– Hun håper på doktorgrad innen årsskiftet 17/18

Spørsmål: Kan du anbefale noen behandling, for eksempel nitroglycerin? 
-Nitroglycerin funker bare kortvarig og tåles dårlig.
-Kortvarige studier uten placebogruppe kan vi ikke dra noe ut av.
-Kan ikke anbefale noe.
-Mer om POTS: Peter Rowes webinar på Solve ME/CFS_

Oppgi kilde ved deling.
Kortlenke for deling: http://wp.me/p3VLNe-158

Studier
Diminished Cardiopulmonary Capacity During Post-Exertional Malaise

Inability of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome patients to reproduce VO2peak indicates functional impairment

Cardiopulmonary Exercise Testing (CPET) & Evaluating Functional Capacity

Dette innlegget ble publisert i Forskning på ME, ME og merket med , , , , , , , . Bokmerk permalenken.

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s